Jueves, 24 de noviembre de 2016

Intervencionismo en Cuidados Paliativos:Procedimientos Respiratorios y Endoscópicos

Con las exposiciones de los Dres. Sebastián Fernández Bussy, broncopulmonar, y Rodney Stock, endoscopista, se realizó la reunión científica de octubre sobre intervencionismo en Cuidados Paliativos.

El Dr. Sebastián Fernández- Bussy, médico broncopulmonar e intervencionista torácico de
Clínica Alemana, presentó el tema "Procedimientos Respiratorios en Cuidados Paliativos"
En su exposición señaló que la etapificación de los pacientes de cáncer pulmonar es un elemento fundamental. El cáncer pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer en el mundo. Con un estimado de 1,5 millones de casos fatales por año en el mundo. En Chile, aproximadamente 3.000 personas mueren al año a causa de esta condición.

El Dr. Fernández Bussy, que actualmente dirige la Unidad de Broncoscopía Neumología Intervencionista de Clínica Alemana de Santiago-Chile, es Profesor Adjunto de Universidad de Florida-USA y Profesor Asistente de la Universidad de Chile y de la Universidad del Desarrollo, señaló que, de acuerdo con la clasificación TNM del cáncer pulmonar, el compromiso de los ganglios mediastínicos es un elemento fundamental para la etapificación de los pacientes, permitiendo además establecer el pronóstico.

Señaló que actualmente existen diferentes alternativas mínimamente invasivas para mejorar la calidad de vida de pacientes con cáncer pulmonar. Se trata de métodos broncoscópicos para intervención del volumen pulmonar.

Entre las técnicas sobre las cuales el Dr. Fernández Bussy hizo un detallado análisis estuvieron la broncospia flexible y rígida, el EBUS (endosonografía bronquial/transductor lineal), braquiterapia, repermeabilización de la vía aérea, pigtails neurales y catéteres pleurales tunelizados (para manejo de derrame recurrente y pleurodesis).

Destacó la utilidad del EBUS (transductor lineal) para el diagnóstico de lesiones adyacentes a la vía aérea central. Permite la etapificación del mediastino, diagnóstico de cáncer pulmonar, diagnóstico de metástasis intratorácicos de tumores extratorácicos, diagnósticos de informas, infecciones (tuberculosis, hongos, etc. enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) y otras.

En cuanto a las técnicas endoscópicas, detalló debridamiento mecánico, dilatación con balón, terapia fotodinámica, braquiterapia, quimio intratumoral endobronquial, stents.
A las válvulas endobronquiales, se suman los coils, dispositivos de nitinol que permiten observar una mejoría sintomática en personas afectadas por esta patología.

Dado que la única opción curativa para los pacientes con enfermedad localizada es la cirugía resectiva, la selección de los casos debe hacerse en forma rigurosa1 y lo menos invasiva posible. La resecabilidad definida por la ausencia de compromiso mediastínico puede establecerse mediante mediastinoscopía, mediastinotomía o toracotomía.

La punción aspirativa transbronquial o punción con aguja de Wang es un procedimiento diagnóstico alternativo, que puede realizarse ambulatoriamente, es menos invasiva y no se asocia a morbimortalidad significativa; adicionalmente es un procedimiento de menor costo.

Explicó que es un examen de la vía área en el que se utiliza una sonda flexible que en su extremo tiene una cámara para ir revisando detalladamente al paciente. Este examen se puede realizar en pacientes de cualquier edad, no existen límites.

"Esta técnica se utiliza para diagnosticar diferentes patologías pulmonares como infecciones, inflamaciones, neoplasias o un cáncer. Este examen permite guiar el tratamiento preciso para la enfermedad, accediendo a mejores resultados en pacientes con afecciones pulmonares", señala el Dr. Fernández Bussy, acceso a un nuevo examen tan importante como éste y así poder ir ayudando a que tengan una mejor salud.

Todo este procedimiento se realiza con sedación y el paciente se mantiene lo más cómodo posible en todo momento. Respecto de las complicaciones o riesgos, el Dr. Fernández Bussy explicó: "Cualquier examen tiene riesgos, pero en este procedimiento podría haber sangrado, neumotórax (el pulmón se puede pinchar y desinflar), posibilidad de aumentar requerimiento de oxígeno post examen. Estos riesgos o complicaciones no son frecuentes: es un examen bastante seguro y permite un diagnóstico certero, siendo esto unos de los motivos más importantes para comenzar a realizarlo”.

Intervencionismo gástrico
En su exposición "Procedimientos Endoscópicos en Cuidados Paliativos", el Dr. Rodney Stock, Jefe de Unidad de Endoscopía y de Pabellón del Instituto Nacional del Cáncer, dio una visión sobre nuevos procedimientos de intervencionismo endoscópicos, que contribuyen a un diagnóstico más precoz y un tratamiento más eficaz en el cáncer gástrico.

Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas de cáncer gástrico, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. Con relación a la mortalidad, en Chile el cáncer gástrico constituye la primera causa en hombres y tercera causa en mujeres y es reconocido como un problema y prioridad de Salud Pública para el país. El cáncer digestivo que tiene más víctimas fatales en el país es el de estómago, con 3.237 muertes al año (Minsal, 2011). No obstante, la tasa de mortalidad ha estado declinando en la gran mayoría de los países del mundo.

Un estudio identificó además una fuerte asociación entre el consumo de carnes rojas y los cánceres gástricos. Sin embargo, la asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por Helicobacter pylori, que ha sido demostrada de manera consistente en diversas variedades de estudio y revisiones sistemáticas. La infección induciría alteraciones histológicas en la mucosa gástrica que podrían ser precursores de cáncer.

Ante la pregunta ¿Qué podemos hacer, el Dr. Stock detalla varias técnicas para diagnóstico oportuno y cuidados paliativos: sonda nasoyeyunal (SNY), sondas de avance yeyunal, sondas rectales, gastrostomías, dilataciones con bujías/balones, prótesis plásticas/autoexpandibles, manejo de sangrado Argon/Hemospray, drenajes (via biliar por endosonografía).

En su presentación, detalló algunas indicaciones, uso e instalación de sondas para casos como: capacidad de deglución, pronóstico de vida, objetivos nutricionales, tipo de neoplasia. También los más innovadores tipos de sondas de avance yeyunal y rectal.


En el caso de gastrostomía, describió tipos (alimentación/descarga) y algunas advertencias, como contraindicaciones (transiluminación, obstrucción, compromiso de la pared anterior) y complicaciones (leves: 4-25% de los casos; graves: 1-4%). Y en intervencionismo de dilataciones, compartió sus experiencias con diversas técnicas expansores según la localización de la estenosis, En cuanto a intervencionismo con prótesis (esofágicas, píloro-duodenales, biliares, de colon y recto) explicó sus indicaciones, técnicas de aplicación y complicaciones.

El Dr. Stock dio a conocer sus experiencias con endosonografia, que permite la visualización directa del interior del esófago, estómago, duodeno, recto y sigmoide, así como las estructuras que rodean a estas vísceras (mediastino, región pancreática, vía biliar y cavidad pélvica) mediante la introducción de un tubo flexible delgado por la boca o por el ano.

“En el último tiempo, ha aparecido un concepto nuevo, que es la ‘endoscopía 2.0’, que va mucho más allá de lo que hemos visto hasta ahora. Consiste en una técnica que combina endoscopía con ecografía por medio de un transductor de ultrasonido ubicado en el extremo del endoscopio. Es así como es capaz de registrar imágenes que no son posibles de obtener por ningún otro método diagnóstico.

De esta forma, se puede ver por dentro el tubo digestivo -al igual que en una endoscopía- y, simultáneamente, examinar todo el espesor de la pared y lo que hay fuera de ella: páncreas, vía biliar, vesícula, adenopatías vecinas en mediastino y abdomen, y otros órganos cercanos. Además, permite realizar punciones-biopsia para citología o histología, e incluso inyectar fármacos, por ejemplo, realizar neurolisis del tronco celíaco en caso de dolor crónico debido a un cáncer de páncreas o a una pancreatitis crónica.

El Dr. Rodney Stock Lillo, jefe del Servicio de Endoscopía del Instituto Nacional del Cáncer INC), explicó que con esta tecnología permite detectar el cáncer gástrico de manera precoz, es decir, pesquisar alteraciones microscópicas que están en la superficie del estómago y tratarlas antes de que evolucionen a cáncer o cuando el cáncer está en etapa incipiente y curable, de manera de tratarlas precozmente y evitar así que se convierta en un tumor maligno, avanzado y de peor pronóstico.

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