Viernes, 23 de junio de 2017

"Dolor y Sueño" en Reunión científica de ACHED

Las neurólogas Dras. Julia Santin y Loreto Cid hicieron una amplia exposición sobre dos aspectos muy interesantes en la relación entre dolor y sueño. En esta sesión hubo una gran concurrencia de socios de ACHED y profesionales de la salud interesados en este tema.

Dras. Julia Santin y Loreto Cid con el moderador Dr. Fernando Hormazábal en la mesa de preguntas. Dras. Julia Santin y Loreto Cid con el moderador Dr. Fernando Hormazábal en la mesa de preguntas.

La reunión científica del mes de mayo contó con una numerosa asistencia de profesionales de la salud interesados en áreas de dolor y sueño, que completaron todos los asientos disponibles en el salón del Hotel Best Western Premier Marina.

La Dra. Julia Santin, neurólogo especialista en sueño y directora del Centro Médico del Sueño de la Red de Salud UC-Christus, en el inicio de la sesión, señaló que los trastornos o desórdenes del sueño (también conocidos con el nombre de enfermedades del sueño) son un amplio grupo de padecimientos que afectan el desarrollo habitual del buen dormir. Los trastornos relacionados con el acto de dormir incluyen dificultad para conciliar o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, demasiado sueño o conductas anormales durante el sueño. Algunos trastornos pueden ser muy graves e interferir con el funcionamiento físico, mental y emocional del individuo.

En el ámbito específico de su presentación sobre "Dolor agudo y sueño en el paciente hospitalizado", la Dra. Santín señaló que el dolor agudo produce alteraciones de sueño. En los pacientes hospitalizados, el sueño habitualmente es de mala calidad, con el agravante que las alteraciones o privación del reposo nocturno reducen el umbral del dolor, lo cual se ve agravado por la no existencia de un protocolo sobre manejo del sueño en pacientes hospitalizados. Al respecto señaló que “un 25-60% de los pacientes hospitalizados recibe inductores del sueño; la mayoría no tiene antecedentes de insomnio y anteriormente no usaba inductores, pero se va de alta con ellos; muchas veces se administran en horarios inadecuados; el uso de hipnóticos no necesariamente mejora la calidad de sueño, y pueden aumentar la caídas y delirium, principalmente en adultos mayores”.

Entregó además algunas cifras de referencia sobre las alteraciones de sueño en pacientes hospitalizados. Por ejemplo, el 42% de los pacientes de cirugía ortopédica , vascular y general se quejan de sueño anormal en comparación a sólo el 28% en la noche pre-cirugía.

El 25% de pacientes reporta alteración del sueño durante las 2 semanas post cirugía (el 24% es tratado con hipnóticos). En las primeras noches del postoperatorio se registra una centrada disminución de la eficiencia de sueño, reducción del sueño REM, reducción etapa N° 3 No REM y fragmentación del sueño. Las alteraciones del sueño persisten de 3-4 días a varias semanas (en cirugía cardíaca), rebote del REM al cabo de varios días, puede haber también compromiso del ciclo sueño-vigilia y hay una recuperación gradual de la arquitectura del sueño.

En la fragmentación del sueño influyen factores como el stress quirúrgico, en que dependen de la duración, el tipo y anestesia; factores ambientales intrahospitalarios como el ruido, la luz y procedimientos médicos; factores psicológicos, enfermedades psiquiatritas previas (como depresión y trastorno de ansiedad generalizada; privación de fármacos (privación de BZD y antidepresivos) y trastornos crónicos del sueño. Esto puede llevar a producir un círculo vicioso de dolor con fragmentación del sueño y privación de sueño asociada a hiperalgesia.

Algunas de las conclusiones de la Dra. Santin son que la relación entre sueño y dolor, además de ser bidireccional, es compleja y multifactorial; que la privación del sueño (o fragmentación por alteraciones de sueño) reducen el umbral del dolor; y que el dolor, tanto agudo como crónico, alteran la arquitectura de sueño; y esto se ve empeorado en el contexto hospitalario que predispone a un sueño de mala calidad (ruido ambiente, controles de enfermería, horarios de aseo, etc.). Una recomendación general es que en pacientes con dolor debiera investigarse como parte del protocolo las alteraciones del sueño y el manejo debe considerar medidas generales y farmacológicas. Hay intervenciones no farmacológicas recomendadas en el ambiente hospitalario, como reducir el ruido ambiente y del personal, disminuir la luminosidad, evitar controles nocturnos innecesarios, control de la ansiedad, estudio de factores descompensantes (como dolor, globo vesical, ileo prolongado) y buscar el trastorno primario del sueño.

En la segunda exposición, la Dra. Loreto Cid, neuróloga especialista en cefaleas de la Unidad de Dolor Crónico del Hospital Militar de Santiago, coordinadora del Grupo de Trabajo de Cefalea de Sonepsyn (Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile), presentó sus experiencias sobre la asociación entre alteraciones del sueño y cefaleas.

Al respecto señaló que “la cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes y puede corresponder a un espectro de enfermedades tanto benignas como malignas. Por eso es importante tener elementos en la evaluación del paciente que nos orienten en su diagnóstico diferencial, así como tener claro si necesitaremos estudios complementarios que ayuden a descartar causas secundarias”. Las cefaleas primarias son la causa más frecuente de dolor craneofacial, por sobre las secundarias, en especial la migraña y la cefalea tensional, las cuales si no son bien manejadas pueden significar un costo en calidad de vida para los pacientes, haciéndose crónicas o llevando al abuso de fármacos. La relación entre cefalea y sueño es bidireccional. Existe un entrecruzamiento anatómico, fisiológico y neuroquímico entre las vías neurales que controlan sueño y dolor.

La Dra. Cid señala que la cefalea en general es aún mal manejada en muchos lugares del mundo, con diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados o exceso de uso de analgésicos, que comprometen todavía más la calidad de vida de los pacientes. Por estos motivos, constantemente se hacen esfuerzos para mejorar el acceso a tratamiento de los pacientes y a educar y capacitar a los médicos en su manejo adecuado.

Señaló además que “la cefalea es una comorbilidad importante en los pacientes con distintos trastornos del sueño, es por ello la relevancia del seguimiento de éstos pacientes, con el fin de determinar el rol que pudiera tener el tratamiento de la patología de sueño en el manejo de la cefalea. El médico debe preguntar siempre por las características del sueño del paciente e indicar un tratamiento integral.”

Las alteraciones del ritmo del sueño pueden ser un gatillante de migraña y constituyen un factor precipitante de la cronificación de ésta. Hay un círculo vicioso en la fisopatología de la migraña y factores desencadenantes, como estrés, fatiga, alimentos, factores hormonales, alteraciones del sueño y otros, que influyen sobre el hipotálamo, que modula el reloj biológico.

La Dra. Cid expuso que las cefaleas asociadas a alteraciones del sueño puede ser resultado de SAHS (síndrome de apnea hipoapnea del sueño), insomnio o depresión. Las cefaleas que con mayor frecuencia alteran el sueño son las de tipo tensional, migraña, cefalea tipo cluster y cefalea hípnica.

Aunque el sueño puede aliviar una crisis de migraña, el insomnio es más frecuente en migrañosos. Estudios demuestran que sufren de insomnio el 50% de los pacientes de migraña, el 68% de los que tienen cefaleas tensionales, el 38% aquellos con cefalea tipo cluster, y el 70% quienes sufren de migraña y cefalea tensional.

La cefalea hípnica es un tipo de cefalea particular, “es un dolor de cabeza que despierta al paciente, aparece solo durante sueño (noche o siesta), unas 15 veces mes, que dura al menos 15 minutos, se presenta con intensidad de leve a moderada, aunque puede llegar a ser muy intensa.

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