Lunes, 24 de julio de 2017

Dimensiones de la depresión y dolor oncológico y no oncológico

Los Dres. Eugenio Olea y Dr. Juan Pablo Cornejo, psiquiatras de la Unidad de Dolor Crónico del Hospital Clínico Universidad de Chile, presentaron en la reunión científica de junio las diversas dimensiones y relaciones entre la depresión y el dolor, tanto oncológico y no oncológico. El enfoque del dolor crónico desde la perspectiva de la psiquiatría fue una interesante contribución para el tratamiento integral del dolor.

Miembros de la directiva de ACHED con los Dres. Cornejo y Olea. Miembros de la directiva de ACHED con los Dres. Cornejo y Olea.

El Dr. Eugenio Olea, Médico Psiquiatra de la Universidad de Chile, Coordinador de Postgrado Unidad Docente Facultad de Medicina-Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak, especialista en Psico-Oncología de la Universidad de París V, presentó el tema  "Dolor y Depresión en el Paciente Oncológico". El Dr. Olea es Consultor de Unidades de Cuidados Paliativos y Psico-Oncología del Instituto Nacional del Cáncer, Secretario de la Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica, afiliado a la WFSBP, miembro fundador del Colegio Chileno de Neuropsicofarmacología (afiliado al CINP).


El Dr. Olea al inicio de su exposición, enfatizó que el  dolor abarca todos los ámbitos del ser humano: psicológico, espiritual, social y físico. Definió el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de dicho daño. El dolor agudo se predice por una lesión o daño bien definido. Tiene un inicio claro y su duración es limitada y predecible. Se acompaña de ansiedad y signos clínicos de sobreactivación simpática. Comprende el lapso estimado como necesario para que los tejidos sanen (+/- mes), sin embargo, se ha determinado 3 meses (IASP)”

En el caso del dolor crónico (el que dura más de 3 meses) tiene un inicio gradual o mal definido, es el resultado de un proceso patológico crónico que evoluciona en el tiempo. Ante el mayor conocimiento de los tipos de dolor, los mecanismos involucrados y vías del dolor, el Dr. Olea hace la pregunta si “¿existe conciencia del dolor como trastorno?” y puntualiza que “los pacientes con dolor crónico presentan cambio de personalidad, de estilos de vida y capacidad funcional, afectando la calidad de vida”.

Las regiones del cerebro involucradas en la percepción del dolor son: tálamo (determinación de las señales a varias áreas del cerebro), percepción del dolor en la corteza cerebral, sistema límbico (contenido emocional), sustancia gris pericueductal (modulado descendente del dolor).

En la vía descendente del circuito de retroalimentación para la modulación de las señales de dolor participan: impulso cortisol/subcortical, impulso a la zona periacueductal, núcleo pigmentado (sistema inhibidor noradrenérgico), raphe nucleus (sistema inhibidor seratoninérgico), sinapsis inhibitoria en la espina dorsal, tracto espinotalámico ascendente, neurona motora refleja.

En cuanto al manejo terapéutico del dolor crónico, el Dr. Olea señala la cirugía, radioterapia, quimioterapia, métodos invasivos, fármacos y medidas no farmacológicas. Hace énfasis en que en el manejo del dolor, además de la terapia farmacológica óptima,  se deben aplicar estrategias de tratamiento multimodal, entre ellas: educación de los pacientes, medicina de rehabilitación, fisioterapia y deporte, terapia psicológica, terapia intervencionista y estimulación periférica.

En cuanto a la relación entre depresión y dolor oncológico, se debe asumir como una experiencia compleja. “Estudios relacionan la depresión como factor que predispone al cáncer y la depresión mayor es una complicación en el diagnóstico del dolor”. Han de definirse estrategias para el tratamiento de la depresión en la etapa curativa del cáncer y también para la etapa paliativa, como también en el sindrome depresivo en cáncer.

Para el diagnóstico y evaluación de la depresión en cáncer han de utilizarse: marcadores biológicos, riesgos de sobre y subdiagnóstico, suicidalidad, evaluación y diagnóstico de depresión en diferentes etapas de la evolución del cáncer, evaluación continua de las capacidades de “coping”.

El Dr. Olea señala síntomas presentes por el menos dos semanas para identificar el sindrome depresivo en cáncer, como:  humor depresivo, anhedonia, pérdida o ganancia de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o retardo motor, fatiga o pérdida de energía, baja de la autoestima o sentimientos de culpa, trastornos de la concentración, pensamientos de muerte o suicidio.

Entre muchos estudios sobre sintomatología, uno comprobó significativa pérdida en la asociación de niveles de IL-6 e IL-10  en 12 pacientes de depresión mayor sin  medicación con un grupo de control de 11 pacientes sanos.  (Dhabar et al. J.Psychiatric Res. 2009. 43 (11) , 962-969 ® Elsevier (2009).

En cuanto a la evolución de los antidepresivos, desde la década del 50 a los 90, entre los nuevos antidepresivos  están:  Monoaminérgicos (ej. Triales), Melatoninérgicos, Glutamatérgicos (estudios con ketamina), Neurotrofinas (BDNF, Citokinas (antiinflamatorios, Neuropéptidos (acción en CRF y GR), Acetilcolina (acetilcolinérgicos). (Kennedy SH, Young AH, Plier B, J. Affect. Disord 2011).

En su exposición, el Dr. Olea destacó los nuevos duales: duloxetina, milnacipram, desvenlafaxina.

Entre los factores de riesgo específico de suicidio en cáncer,  están los cánceres bucales, faríngeos y pulmonares (frecuentemente asociados a consumo excesivo de alcohol y tabaco);  etapa avanzada de la enfermedad y mal pronóstico; confusión y delirio. Advierte también como riesgo el dolor insuficientemente controlado, con presencia de síntomas de déficit (por ejemplo, pérdida de movilidad, pérdida de control intestinal y vesical, amputación, pérdida sensorial, paraplejia, incapacidad para comer y tragar, agotamiento y fatiga). 

Depresión y dolor no oncológico

El Dr. Juan Pablo Cornejo, médico psiquiatra de la Universidad de Chile, psicoterapeuta Unidad de Dolor Crónico no Oncológico HCUCH, especialista en psicoterapia familiar y de pareja, psicodramatista Centro de Estudios de Psicodrama de Chile, diplomado Psicoplástica UC, presentó el tema "Dolor y Depresión en el Paciente No Oncológico" en la reunión científica de ACHED.

En su exposición señaló que, desde la perspectiva del paciente, “todo dolor es dolor real”. Definió que el dolor no es un trastorno estático con una fisiopatología únicamente localizada en el sistema periférico o de muslos o tendones, sino que es un cuadro clínicamente altamente plástico que afecta a múltiples sistemas centrales neurales que define la denominada “matriz neural” del dolor o la red de áreas córtico –subcorticales implicadas en el procesamiento del dolor. (Reumatol. Clínic. 2009; 5:204)

La experiencia dolorosa es subjetiva, personal y relativa a quien lo sufre, por lo tanto, la evaluación de los distintos componentes asociados y el tratamiento consiguiente debe ser individualizado, multidimensional y no estar centrado en una técnica psicoterapéutica específica.

La vivencia dolorosa crónica es distinta a la vivencia dolorosa aguda, puesto que se acompaña generalmente de síntomas de angustia, depresión, trastornos del sueño, fallas en la atención y la concentración, fatiga y disminución de las actividades de la vida diaria.

El dolor crónico presente en muchas enfermedades frecuentes conforma un cuadro biopsicosocial singular que requiere un abordaje especifico. Las recomendaciones de expertos en guías clínicas coinciden en un abordaje multimodal, es decir, que comprenda el manejo clínico efectivo a nivel fisiológico, sistémico, relacional, comportamental y psicológico. El paciente que padece de dolor crónico debiese recibir un tratamiento acorde a su necesidad; por ello, los tratamientos con enfoque social-multidimensional son los que presentan mejores resultados en este grupo de pacientes.

Gran cantidad de pacientes con dolor crónico también presentan preocupaciones somáticas excesivas, en relación a otros sistemas y desarrollan un bajo nivel de tolerancia a las molestias corporales.

En la evaluación del individuo con dolor crónico es indispensable incluir evaluación psicológica y psicosocial asociada al dolor; de allí la importancia de la presencia de equipos multidisciplinarios en su abordaje. Los objetivos de la evaluación psicológica en pacientes con dolor crónico se orientan a identificar las fallas en la adaptación y repercusión emocional del dolor, determinar la conducta y el estado psicológico en relación al dolor, identificar los factores psicológicos que mantienen, exacerban o disminuyen el dolor, descartar comorbilidad psiquiátrica importante.

¿Cómo diferenciar si la sintomatología ansiosa-depresiva es parte del eje dolor crónico o es un cuadro depresivo mayor? En el foco de la evaluación debe definirse la presencia de anhedonia, severidad del dolor, compromiso funcional, desesperanza, elevada alexitimia, alteraciones en el patrón sueño/vigilia/apetito y refractariedad a tratamiento.

En cuanto al diagnóstico, han de analizarse las variables médicas como: hemograma con VHS, perfil tiroideo, niveles de vitamina D y B12, descartar proceso inflamatorio (PCR), descartar enfermedades mesenquimopáticas.

El dolor crónico es un trastorno cerebral que tiene dimensiones sensoriales, cerebrales y cognitivas. A su vez, la dimensión del sindrome depresivo en dolor crónico tiene efectos fisiológicos, sociales, cognitivos, emocionales y conductuales. Afecta las actividades en la vida diaria por fatiga, ansiedad, depresión, sueño y problemas de concentración.

El Dr. Cornejo destacó que hay un “círculo vicioso del dolor”, manifestado en la asociación dolor físico, tensión muscular y estrés, pensamiento negativo, emociones negativas (frustración, ira; ansiedad, miedo; tristeza, depresión, desesperanza) y desencadenando un diálogo interno negativo.

Según la teoría mono-adrinérgica sobre el origen del dolor, la inhibición de 5HT deficiente lleva al dolor, que puede ser una comorbilidad de desórdenes del estado de ánimo y ansiedad y es un factor de riesgo a una depresión mayor por un incremento a la exposición al stress.

El Dr. Cornejo advierte que el progreso de los desórdenes dolorosos deberían ser evaluados en términos de qué hacen los pacientes en comparación a lo que dicen. La depresión no siempre es detectada y cuando es detectada, no siempre es adecuadamente diagnosticada. Y si es adecuadamente diagnosticada, no siempre es adecuadamente tratada. Adicionalmente,  cuando es adecuadamente tratada, los pacientes no adhieren siempre al tratamiento, adquiriendo así cursos crónicos y recidivantes.

El enfoque psicoterapéutico integrativo-multidimensional aborda elementos cognitivos, conductuales, relacionales, dinámicos y sistémicos en un contexto individual, familiar y social, permitiendo una visión holística del problema del paciente. Las intervenciones mente-cuerpo trabajan en el cambio de la vivencia corporal en el aquí y ahora, y entregan herramientas de autogestión para que el paciente desarrolle. Al unir ambos enfoques integrativo-multidimensional e intervenciones mente-cuerpo, el tratamiento y manejo del dolor se hace más eficaz.

Las escalas más utilizadas en esta evaluación son el Inventario de Depresión Beck, PHQ9, inventario de ansiedad de Spielberger, el inventario de personalidad de Minessotta (MMPI), IPDE y el Cuestionario de Estrategias de coping (afrontamiento)

El enfoque psicoterapéutico integrativo-multidimensional permite la individualización del tratamiento, pues considera la evaluación de los diferentes sistemas que rodean al individuo y lo interrelaciona con las 4 dimensiones individuales esenciales: cognitiva, conductual, relacional y psicodinámica, permitiendo una evaluación global y multisistémica de la problemática, otorgando múltiples posibilidades de intervención.

La terapia antidepresiva abarca intervención psicológica, intervención ambiental y psicofarmacoterapia. Las metas del tratamiento antidepresivo son: reducir o eliminar los signos y síntomas (reducción clínica significativa o remisión en la severidad basal de los síntomas), recuperación (mantener la remisión y restaurar los roles y funciones después de una depresión mayor), reducir las recaídas (reaparición de un episodio depresivo mayor durante la continuación del tratamiento) y riesgo de recurrencias (nuevo episodio depresivo posterior a la recuperación).

 

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