Publicada: Miércoles, 19 de Julio de 2015

Factores clave en el manejo clínico de las cefaleas pediátricas

La neuropediatra Dra. Karin Kleinsteuber, fue la expositora en nuestra reunión científica de julio. En su experiencia clínica, las consultas por casos de cefalea infantil son frecuentes. Despejar los temores y preocupaciones de los padres, hacer un buen diagnóstico y un tratamiento adecuado son los desafíos para los especialistas. Un factor clave es la anamnesis y posterior diagnóstico para diferenciar las cefaleas primarias, en general benignas, de las secundarias, que pueden ser eventualmente causadas por lesiones cerebrales.

Dra. Loreto Cid, presentadora y moderadora en la reunión científica; Dr. Norberto Bilbeny, presidente de ACHED; y la Dra. Karin Kleinsteuber, neuróloga infantil, expositora en la reunión.

En nuestra reunión científica de Julio, presentada y moderada por la Dra. Loreto Cid, neuróloga del Hospital Militar, tuvimos una muy interesante exposición sobre las Cefaleas en Niños por la neuropediatra Dra. Karin Kleinsteuber, Profesora Asociada del Programa de Neurología Pediátrica Universidad de Chile Campus Norte; del Depto. de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile; de la Unidad de Neurología de Niños y Adolescentes, Depto. de Pediatría, Clínica Las Condes e integrante del Grupo de Trabajo de Cefalea de Sonepsyn. Presentamos aquí un resumen de aspectos relevantes, aunque introductorios, al abordamiento clínico y criterios diagnósticos en los casos de cefaleas pediátricas.

Dra. Karin Kleinsteuber señala que la consulta por cefaleas es frecuente. En los adultos la gran mayoría, el 75% de los dolores de cabeza, corresponde a cefaleas primarias: tensionales, migrañas o cluster, en general, benignas. Sin embargo, en los niños esta situación se invierte: la gran mayoría de los casos corresponde a cefaleas secundarias, las causas pueden ser muy distintas y se requiere de un diagnóstico diferencial y de un buen manejo.

Hay situaciones clínicas que se convierten en verdaderos desafíos para los especialistas que manejan dolor. En su exposición, y basada en su experiencia clínica, la especialista hizo tres énfasis, que fueron el hilo conductor de su presentación:

• Informar y tranquilizar a los padres y a los pacientes pediátricos, niños o adolescentes, sobre el caso de cefalea por el cual consulta, identificando si es una cefalea primaria o secundaria. En este último caso, es importante precisar la causa del dolor, despejado las dudas de existencia de algún daño cerebral o lesión ocupante de espacio

• Llegar a un diagnóstico lo más preciso posible, tomando en cuenta que, como se ha dicho, en los dolores de cabeza en niños puede haber muchas y diferentes causas. En este proceso diagnóstico la anamnesis tiene una importancia relevante para despejar dudas y alcanzar conclusiones diagnósticas. Aplicar exámenes de laboratorio sólo cuando sea estrictamente necesario.

• Definir el tratamiento y manejo del dolor lo más adecuado para cada caso, a partir de un diagnóstico concluyente. Es importante esta visión amplia sobre el abordamiento farmacológico del caso para obtener resultados objetivos que alivien al paciente y mejoren su calidad de vida y la de su familia. Hay medicamentos clásicos de gran eficiencia y otros más nuevos que deberán indicarse caso a caso.

¿Cefalea primaria o secundaria?

La Dra. Karin Kleinsteuber en un resumen muy general del enfoque clínico ante una cefalea pediátrica, señaló: “Generalmente nos encontramos en la consulta pediátrica con dos situaciones: un niño sano que debuta con cefalea y un niño o un adolescente que tiene una historia de dolor de cabeza de diferente data. En estos casos, ya se trate de niño que debuta con cefalea o los que las tiene con diferente data, la anamnesis debe incluir examen neurológico completo y sólo en algunos casos vamos a necesitar exámenes complementarios para tener una aproximación adecuada: cefalea primaria o secundaria”.

La primera pregunta, por tanto, en el caso de los niños es si estamos frente a una cefalea primaria o una secundaria, entendiendo que la primaria es aquella que corresponde a todos los dolores de cabeza en que no existe una lesión estructural, es decir, hay un cerebro sano, en que generalmente corresponde a uno de estos tres grandes grupos de dolor: migraña, cefalea tipo tensional o trigéminovasculares (cluster y otras).

En cambio, en el caso de las cefaleas secundarias, vamos a encontrar algunas alteraciones en estructuras intra o extracraneanas, que pueden dar dolor cefálico o angiofascial: infecciones (SNC (bacterianas o virales), CPN (cavidades paranasales), órbitas; procesos vasculares como hemorragias intraparenquimatosas, hipertensión intracraneana y tumores.

Por lo tanto, habitualmente el especialista va a tener que definir en los casos de cefaleas de edad pediátrica si se trata de una cefalea primaria o de una secundaria en el niño que debuta con cefalea. Y en el caso del niño con cefaleas de diferente data, va a tener que definir con qué patrón temporal o con qué persistencia temporal suceden estos dolores de cabeza.

Los tres patrones que encontramos más frecuentemente son la cefalea episódica, es decir, que sucede con episodios libres de dolor; la crónica, que generalmente es persistente, diaria; y la cefalea mixta, que consiste en distintos tipos de dolores de cabeza, en que hay un dolor de base y a eso se agregan distintos tipos con algunas características diferentes. En estas dos situaciones hay que considerar algunos exámenes complementarios. especialmente si existen algunos síntomas de alarma o cambios en el patrón temporal de estos dolores.

Desafíos Clínicos

Hay una aprensión legítima que tiene fundamentos epidemiológicos y que motiva a los padres a consultar.

En la edad pediátrica para responder a las inquietudes del niño y de sus padres, habitualmente hay despejar las dudas de que no tiene tumor cerebral o que la posibilidad que lo tenga es muy baja. Esta inquietud es muy válida y para nada irracional porque los tumores en el SNC son la primera causa de cáncer infantil, después de los hematológicos, y si se revisan las distintas series se va a encontrar que la presentación de síntomas de los tumores cerebrales son dolor de cabeza, ya sea como síntoma aislado o asociado a otros síntomas, como vómitos, lo que va a ser el síntoma cardinal de presentación de los tumores cerebrales.

El segundo desafío que enfrentamos, como está dicho, es definir el problema y precisar lo más posible el diagnóstico. Y para ello, afortunadamente hay literatura que nos habla de los parámetros prácticos del estudio de diagnóstico del dolor de cabeza en niños, como el Consorcio de Tumores Cerebrales(1), que ha podido establecer ciertas probabilidades o riesgos de tener tumor cerebral. Y así en situaciones de cafeleas no migrañosas de más de seis meses de duración, como síntoma único, en que no se agrega un segundo síntoma, por ejemplo los vómitos, y que tiene un examen neurológico absolutamente normal, el riesgo de tener un tumor cerebral es bajo.

Por lo tanto, si nosotros nos enfrentamos a esta situación y mientras mayor sea la data del síntoma, coexistiendo con un examen neurológico normal, con mayor propiedad vamos a poder decir a los padres que la probabilidad de un tumor cerebral es muy baja.

(1) The Childhood Brain Tumor Consortium. The Epidemiology of headache among childrem with brain tumor. J. Neurooncol. 1991. 18: 31-46

Factor clave para el diagnóstico

Han de tenerse presente parámetros prácticos en el tratamiento de dolores de cabeza benignos, especialmente cuando muchas veces se propone resolver todo por exámenes y por cruzamiento de síntomas y signos en base de datos. Una de las excepciones grandes son las cefaleas pediátricas. “Mientras más casos clínicos uno ve, más convencido queda que la anamnesis y el examen clínico siguen siendo fundamentales para un diagnóstico. Y uno de los principales errores que podemos cometer es quedarnos tranquilos con las imágenes, porque a veces como clínicos esas imágenes no dicen nada, pero no hemos solucionado el síntoma que originó la consulta”.

Entonces, el diagnóstico de las cefaleas primarias se hace básicamente por anamnesis, guiado por la Sociedad Internacional de Dolores de Cabeza (2), que tiene claramente precisado cuáles son los elementos anamnésicos que permiten catalogar a un dolor de cabeza primario como migraña, como cefalea tipo tensional o cefalea trigéminiovascular, etc.

(2) Headache Classification Comittee of the Headache Intrenational Society (IHS): The international classification of headache disorders (3rd edition). Cephalalgia 2013. 33: 629-888

Y el diagnóstico de las cefaleas secundarias, es decir, aquellas en que vamos a encontrar alguna alteración estructural, se va a basar en la identificación de las causas secundarias, gracias a la historia clínica y al examen físico y neurológico completos, vamos a poder dar un diagnóstico lo más preciso posible con un estudio racional, que significa exámenes que no impliquen riesgos ni costos innecesarios para las familias.

En casos de sospecha de cefalea secundaria, con examen neurológico y fondo de ojo normal, sin defectos en el campo visual ni alteración hormonal, nos lleva a desconfiar del síntoma si esta cafalea tiene una data reducida (dos meses) y por ello lo adecuado son exámenes complementarios en algunos casos, como un TAC (scanner) cerebral sin contraste. Ante la persistencia, el neurólogo infantil pide un scanner con medio de contraste.

Anamnesis

¿Qué preguntamos en la anamnesis, que es generalmente lo que más nos demora? Muchas veces en una primera entrevista podemos no tener claridad, o no precisar todos los puntos, pero sí vamos a educar al niño o adolescente y a su familia en qué cosas se debe fijar respecto de su dolor de cabeza. Y debemos continuar en otra entrevista, para poder pulir con mayor precisión esta anamnesis.

Respecto del dolor
- Inicio y evolución del dolor de cabeza
- Frecuencia/data
- Tipo: pulsátil/opresiva
- Duración y horario
- Inicio, aura y desencadenantes
- Ubicación
- Carácter del dolor
- Síntomas asociados
- Intensidad
- Agravantes y atenuantes.

Antecedentes familiares
- Síntomas neurológicos específicos
- Historia médica/pediátrica standard

Tipos
Dolor de tipo pulsátil, que se asocia más comúnmente a migraña
Dolor opresivo, que se asocia a cefaleas no migrañosas.

Pero, advierte la Dra. Karin Kleinsteuber, hay que tener presente que no todas las pulsátiles son migrañas; ni por otra parte, no todas las opresivas son no migrañosas. A veces los dibujos de los niños son un elemento de aproximación en la anamnesis.

Galería de Fotos