Miércoles, 08 de mayo de 2019

TRES VISIONES SOBRE DOLOR PEDIÁTRICO EN REUNIÓN CIENTIFICA DE ACHED-CP

En la reciente reunión científica de ACHED-CP, que dio inicio a las reuniones mensuales de 2019, se entregaron tres visiones sobre el dolor pediátrico, en el marco de las orientaciones de IASP de dar énfasis a temáticas relacionadas con el Año Global contra el Dolor en las Personas más Vulnerables”.

Directorio de ACHED-CP y los tres expositores en la reunión clínica: De Iz. A Der.: Dr. Carlos Aguayo (Director), Dra. Marisol Ahumada (Past-President), María Lorena Oyanedel (Secretaria), Dr. Cés Directorio de ACHED-CP y los tres expositores en la reunión clínica: De Iz. A Der.: Dr. Carlos Aguayo (Director), Dra. Marisol Ahumada (Past-President), María Lorena Oyanedel (Secretaria), Dr. Cés

La reunión fue trasmitida por streaming y puede revisada a través de la cuenta oficial de ACHED-CP en Facebook.

La Dra. Maritza Velasco, Directora de Ached-CP, inició la reunión señalando que el dolor pediátrico es un tema de relevancia, aunque no se cuenta con muchos estudios sobre esta patología. Por ello valoró la experiencia clínica en el manejo del dolor pediátrico y los enfoques complementarios de los tres charlistas invitados: Dra. Gabriela Hidalgo (Médico Fisiatra. Clínica Alemana. Teletón. COANIQUEM), Dra. Isabel Pérez (Anestesióloga. Hospital Roberto del Río. CLC) y Dr. Matías Orellana (Médico Fisiatra. Teletón. COANIQUEM, Fundación Debra).

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR PEDIÁTRICO
Dra. Gabriela Hidalgo (Médico Fisiatra. Clínica Alemana. Teletón. COANIQUEM)

La Dra. Hidalgo expuso sobre la Fisiopatología del Dolor Pediátrico, señalando que al hacer una revisión sobre el dolor crónico en pediatría, encontró sólo 3481 estudios en PubliMed, el primero de los cuales fue publicado en 1962, principalmente sólo por dolor abdominal, pancreatitis, colopatía funcional y otros; no había nada aún sobre dolor músculo esquelético. Recién a partir de la década de los 80 se contó con estudios sobre manejo del dolor en niños y adolescentes, imaginería, hipnosis y relajación en dolor pediátrico. Lo que abrió nuevos ámbitos en estudios sobre el dolor pediátrico fue desde 1987 la crisis de dolor idiopático juvenil.

La Dra. Hidalgo y el equipo en Coaniquem inició su trabajo en manejo del dolor pediátrico en 2008, señalando que es un ámbito difícil de estudio en niños y adolescentes De esta experiencia destaca tres observaciones fundamentales en fisiopatología:

• El dolor pediátrico existe desde la gestación temprana,
• La sensibilización central existe en niños
• Se requiere de un manejo transdisciplinario en el manejo del dolor pediátrico.

Aunque hasta hace unos 20 años se creía que no existía dolor en niños porque las vías de estaban inmaduras. Los niños no son adultos pequeños, por tanto no se puede extender la experiencia en mayores al dolor pediátrico. Las respuestas a que se ha llegado es que el dolor pediátrico existe desde el periodo embrionario, desde la semana siete el feto siente la sensibilidad perioral, desde la semana 14 la sensibilidad abdominal. Las fibras C amielínicas y las fibras viscerales eferentes se desarrollan plenamente con el nacimiento.

Uno de los puntos de interés que destaca la Dra. Hidalgo en la experiencia de su grupo de estudios es la paradoja en cuanto a la percepción cutánea sensorial. La densidad nociceptiva de terminaciones nerviosas en R.N. es igual e incluso superior a los adultos; en contraste, hay un escaso desarrollo del sistema opioide inhibidor descendente en el momento del nacimiento (receptores μ y κ) y los receptores δ no aparecen hasta la segunda o tercera semana de vida. Hay así un desequilibrio evidente entre el sistema nociceptivo eferente (plenamente activo al nacer) y el sístema inhibidor descedente (poco desarrollado)

En su exposición, la Dra. Hidalgo enfatizó que la condición de hipermovilidad articular, con o sin síntomas, o la artralgia como factores clave en la fisiopatología del dolor pediátrico crónico. Hay criterios fisiopatológicos mayores y menores que han de tenerse cuenta en el manejo del dolor crónico pediátrico en casos de hiperlaxitud.

Otro factor a tener muy presente como modelo fisiopatológico es si existe desbalance biomecánico. Hay sobrecargas articulares distintas en los niños (pie plano, esguinces) o luxaciones recidivantes, que son puntos gatillo de noxas crónicas articulares. La Dra. Hidalgo señala que no está demostrado en fisiopatología, pero por su experiencia están asociados.

La trilogía en manejo del dolor crónico pediátrico es Sospecha – Diagnóstico Precoz y Tratamiento en Equipo. Y la encrucijada que se presenta es: ¿prevenir o no el dolor crónico pediátrico?. La conclusión es que al conocer la participación biomecánica en la fisiopatología del dolor pediátrico, lo obvio es prevenir para alcanzar cargas simétricas de peso. ¿Cómo?: Alineando el desbalance (plantillas, calzado adecuado, evitar deportes de contacto y de sobrecarga articular) para evitar la noxa crónica y Fortalecimiento muscular (cuidar el peso, pauta postural, natación terapéutica).

El tratamiento del dolor en niños requiere de un equipo transdisciplinario (con médicos especialistas, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, psicólogos/psiquiatras). Un factor complementario clave es el manejo los factores psicológicos (previos, concomitantes o secundarios), que no son excluyentes.

MANEJO DEL DOLOR AGUDO PEDIÁTRICO

Dra. Isabel Pérez, Anestesióloga. Hospital Roberto del Río. Clínica Las Condes
Manejo Dolor Agudo Pediátrico

La Dra. Isabel Pérez, apoyada en revisión de estudios y en su experiencia clínica,
enfocó su exposición en el manejo farmacológico del dolor post-operatorio pediátrico, en que hay varias herramientas y escalones que observar para hacer un adecuado plan de manejo.

Algunos antecedentes interesantes respecto del dolor que entregó la Dra. Pérez son: el 40% de los niños después de una cirugía refiere dolor moderado a severo. El 75% de ellos no tiene indicado un analgésico como plan inmediato de tratamiento, el 50% de los niños recibe analgésicos al menos una vez al año. Al menos el 11% -incluso hay trabajos que indican el 80%- de los médicos indican analgésicos a los niños que no están indicados para uso pediátrico. La incidencia global de efectos adversos en niños es del 9% y hay estudios que reportan casi hasta un 40% de efectos adversos por uso de analgésico en niños, siendo principalmente el dolor abdominal, diarrea y vómitos.

Las cirugías ortopédicas no son las más dolorosas, como pudiera pensarse, sino que son igualmente intensas una orquidopexia, apendicectomía laparoscópica o abierta, o una amigdalectomía, en cuyo caso los niños hasta unas semanas después de la intervención refieren dolor moderado a severo.

La OMS señala que la escala analgésica (Dolor Leve-Moderado-Severo) es ascendente y también descendente. Así como escalamos en el manejo de analgésicos en dolor pediátrico, también desescalamos secuencialmente en forma ordenada.

La Dra. Pérez entregó una revisión de los efectos analgésicos y adversos en los escalones OMS para tratamiento farmacológico del dolor pediátrico.

DOLOR CRÓNICO MUSCULOESQUELÉTICO EN PEDIATRÍA
Dr. Matías Orellana, Médico Fisiatra. Teletón
Dolor Crónico Musculoesquelético en Pediatría

El Dr. Matías Orellana señaló que la prevalencia de dolor crónico es muy variable, porque depende de la definición y población encuestada; lo mismo ocurre en la población pediátrica. En la población adulta es de 21,4% a 34,7% y en menores los dolores más frecuentes en todas las series son cefaleas (23% a 51%), dolor abdominal (1,6% a 51%) y en tercer lugar el dolor musculoesquético (8,5% a 40%). En esta patología pediátrica es habitual que los médicos perciban el dolor con menos frecuencia e intensidad que los padres y pacientes. Así también, en encuestas telefónicas la prevalencia resulta menor, y es mayor en pacientes que concurren a un centro de atención. Esta variabilidad de frecuencia en los índices se debe a que hay muchos subdiagnósticos en dolor pediátrico.

Por su experiencia en Teletón, el Dr. Orellana informa que hay una larga evolución entre el inicio de síntomas de dolor y el diagnóstico, en que suelen transcurrir 10 meses y entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, otros 5 meses.

En su exposición, se centró principalmente en algunas patologías más frecuentes que cursan con dolor en población pediátrica y que afectan su calidad de vida: parálisis cerebral, lesión medular adquirida, artritis idiopática juvenil, otras enfermedades reumatológicas, osteogénesis imperfecta, hiperlaxitud y fibromialgia. También, por su práctica clínica en Coaniquem, expuso sobre dolor crónico asociado a cicatrices, dolor neuropático localizado, prurito crónico, prurito neuropático y epidermiolisis bullosa.